【第76回 午前 35】2つ選べは難問の予感？ 治療計画のマージンと線量評価

放射線治療技術学

放射線治療で正しいのはどれか。2つ選べ。

  1. 腎臓は直列臓器である。
  2. 術後予防照射の場合、肉眼的腫瘍体積は定義できない。
  3. 計画標的体積には照射中の体内の動きは考慮されていない。
  4. セットアップマージンはリニアック装置が同じものであれば共通である。
  5. 線量体積ヒストグラムにおける Dmax とは、その臓器が被ばくする最大線量である。

出典：厚生労働省公開PDF（令和6年版）

2．術後予防照射の場合、肉眼的腫瘍体積は定義できない。

5．線量体積ヒストグラムにおける Dmax とは、その臓器が被ばくする最大線量である。

解説

✔　手術で取ったんだから、GTVはない！

GTV（Gross Tumor Volume：肉眼的腫瘍体積）とは、画像（CTやMRI）や触診で「目に見える腫瘍の塊」のことです。

「術後予防照射」とは、手術で腫瘍をきれいに取り除いた後、目に見えない顕微鏡レベルの残り（微小転移）を叩くために行う治療です。 手術が成功していれば、画像に写る腫瘍（GTV）はもう体の中にありません。 したがって、「GTVは定義できない（存在しない）」が正解となります。 この場合、腫瘍があった場所（腫瘍床）を含めてCTV（臨床標的体積）を設定するところから治療計画がスタートします。

✔　線量体積ヒストグラム（DVH）の「D」はDose（線量）

線量体積ヒストグラムは、治療計画の良し悪しを評価するグラフです。 用語の定義をしっかり覚えましょう。

  • Dmax（Maximum Dose）：その臓器の中で最も高い線量が当たっている点の線量（最大線量）。
  • Dmean（Mean Dose）：臓器全体の平均線量。
  • D95%：体積の95%が受けている線量。
  • V20Gy：20Gy以上の線量が当たっている体積（％またはcc）。

✔　各選択肢について

1．腎臓は直列臓器である。

  • ❌ 誤り
  • 臓器には、放射線ダメージの受け方によって2つのタイプがあります。
  • 直列臓器：脊髄、脳幹、食道など。
    • どこか一箇所でも切断されると、全体の機能が止まる（ケーブルのような臓器）。一部でも高線量が当たると致命的。
  • 並列臓器：腎臓、肝臓、肺など。

3．計画標的体積には照射中の体内の動きは考慮されていない。

  • ❌ 誤り
  • PTV（Planning Target Volume：計画標的体積）は、最終的に放射線を当てる範囲です。 ここには、以下の2つのマージンが含まれています。
    • Internal Margin（IM）：呼吸や生理的な「体内の動き」の分。
    • Setup Margin（SM）：毎回の位置合わせの「ズレ（誤差）」の分。

4．セットアップマージンはリニアック装置が同じものであれば共通である。

  • ❌ 誤り
  • セットアップマージン（SM）は、「どれくらい正確に位置合わせができるか」で決まります。 同じ装置を使っていても、
    • 「頭部」（シェルでガチガチに固定）なら、ズレは少ないのでマージンは小さく（2〜3mm）。
    • 「前立腺」（体幹部で動きやすい）なら、ズレやすいのでマージンは大きく（5〜10mm）。
  • このように、部位や固定具、患者さんの協力度によって変わるため、共通ではありません

出題者の“声”

この問題は、治療計画の「基礎定義」をちゃんと理解しているかを試しておる。

特に選択肢2は、「GTV＝腫瘍」と丸暗記しているだけでは迷うかもしれん。 「術後」という状況を想像できるか？ 手術で取ったのに、まだGTVがあるとしたら、それは手術失敗（取り残し）じゃろ？ 「予防照射」という言葉の裏にある臨床のストーリーを読み取る力が必要なんじゃよ。

それと、腎臓が直列か並列か。 「腎臓は2つあるから並列」と覚えてもいいが（厳密には違うがイメージとして）、機能単位（ネフロン）が無数にあって、一部がダメでも他が頑張れる臓器は「並列」じゃ。これも放射線生物学の基本じゃぞ。

臨床の“目”で読む

現場では、この「マージン」と「DVH」との戦いです。

  • PTVを攻めるか、リスクを守るか
    • 腫瘍（CTV）にマージンを足してPTVを作りますが、マージンを大きくすればするほど、正常組織（直腸や膀胱など）にも放射線が当たってしまいます。 「呼吸で動くからマージンを足したい…でも、そうすると腎臓のDmaxやV20が基準を超えてしまう…」 このジレンマの中で、固定具を工夫したり、IGRT（画像誘導）を使ってマージンを削ったりするのが、医学物理士や技師の腕の見せ所です。
  • 術後照射の難しさ
    • 術後照射ではGTV（見える敵）がいません。 手術前の画像や、外科医の手術記録を頼りに、「この辺にがん細胞が潜んでいるはずだ」と想像しながらCTV（見えない敵の潜伏場所）を描きます。 ここには解剖学の知識が不可欠です。

今日のまとめ

  1. GTV（肉眼的腫瘍体積）：術後照射では腫瘍がないため定義できない。
  2. DVHのDmax：その臓器の最大線量（ホットスポット）。
  3. 腎臓は並列臓器（一部が壊れても他が補う）。脊髄は直列臓器。
  4. PTVには、「体内の動き（IM）」と「セットアップ誤差（SM）」の両方が含まれる。
  5. マージンは部位や固定法によって変わる（共通ではない）。

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