第77回 午後 2

第77回

脳卒中が疑われる場合のMRIの撮影順で適切なのはどれか。

  1. MRA → 拡散強調像 → FLAIR像 → T₂強調像 → T₁強調像 → T₂*強調像
  2. T₁強調像 → T₂強調像 → FLAIR像 → T₂*強調像 → MRA → 拡散強調像
  3. T₁強調像 → T₂強調像 → T₂*強調像 → 拡散強調像 → MRA → FLAIR像
  4. 拡散強調像 → MRA → FLAIR像 →T₂*強調像 → T₂強調像 → T₁強調像
  5. 拡散強調像 → T₁強調像 → T₂*強調像 → FLAIR像 → T₂強調像 → MRA

出典：厚生労働省公開PDF（令和7年版）

4．拡散強調像 → MRA → FLAIR像 → T₂*強調像 → T₂強調像 → T₁強調像

解説

✔　脳卒中MRIは“時間との勝負”

急性期脳卒中が疑われる場合のMRI撮影は、「Time is Brain（時は脳なり）」が合言葉です。

治療開始までの時間が患者さんの予後を大きく左右するため、撮影順は治療方針の決定に直結する情報から、最も効率的に得るように組まれています。

✔　なぜこの順番なのか？：治療への最短ルートを考える

脳卒中、特に脳梗塞の超急性期では、1分1秒でも早く診断し、治療（血栓溶解療法や血栓回収療法）を開始することが求められます。そのため、MRIの撮像シーケンスは、救命と後遺症の軽減という目的に沿って、以下のような優先順位で組み立てられています。

  1. 🥇 最優先：拡散強調像 (DWI)
    • まず「急性期脳梗塞があるか、ないか？」を判定します。DWIは発症後わずか数分〜数時間で脳梗塞の領域を白く（高信号に）描出できる、最も感度の高い撮像法です。これを最初に撮ることで、脳梗塞の有無を即座に判断できます。
  2. 🥈 次点：MRA (MR Angiography)
    • 次に「どの血管が詰まっているのか？」を評価します。脳の太い血管の閉塞や狭窄の場所を特定することで、血栓溶解療法（t-PA）や、カテーテルで血栓を回収する血管内治療の適応を迅速に判断できます。
  3. 🥉 時間評価：FLAIR像
    • そして「発症から、どれくらい時間が経っているか？」を推定します。DWIで病変が白く見えても、FLAIRではまだ変化が現れていない（白くなっていない）場合、「DWI-FLAIRミスマッチ」と呼ばれ、発症から4.5時間以内の超急性期であることを強く示唆します。これは、t-PA療法の重要な適応基準であり、特に発症時刻が不明な患者さん（Wake-up strokeなど）にとっては、治療方針を決定づける極めて重要な情報となります。
  4. 📜 安全確認：T₂*強調像
    • 最後に「脳内に出血はないか？」を確認します。T₂*強調像は、微小な出血を描出するのに優れています。血をサラサラにする血栓溶解療法の前には、出血がないことを確認するのが絶対条件であり、これは治療開始前の最終的な安全チェックです。
  5. 📋 詳細評価：T₂/T₁強調像
    • 脳梗塞以外の疾患（脳腫瘍など）との鑑別のために、最後に撮像します。

この流れにより、「梗塞の有無 → 原因血管 → 発症時間 → 安全確認」という、治療方針決定に不可欠な情報を、最も効率よく得ることができるのです。

出題者の“声”

この問題は、「急性期脳卒中MRIの優先順位」を、その臨床的な意味まで含めて理解しておるかを試しておる。単にシーケンス名を暗記するのではなく、医師が次に何を知りたいかを考えねばならん。

脳梗塞では、発症からの時間が勝負じゃ。 「DWIで梗塞を見つけ、MRAで血管を特定し、FLAIRで時間を見積もる」 この3点セットが、治療法を決めるための最重要情報じゃ。

特に「DWI-FLAIRミスマッチ」は、t-PAという強力な武器を使えるかどうかを判断する鍵となる。 その上で、最後にT₂*で出血がないかを最終確認し、安全に治療へと進む。

この、臨床の思考の流れそのものが、撮像順に反映されておるのじゃ。

臨床の“目”で読む

急性期脳卒中のMRI検査は、救急外来や当直業務で放射線技師が対応する、最も緊急性の高い検査の一つです。「脳卒中疑い」のオーダーを受けたら、私たちの頭の中では、以下のような思考が瞬時に駆け巡ります。

ー救急現場での思考プロセスー

  • まずDWIを撮る！
    • 医師が患者さんを診察している間に、脳梗塞の有無という最も重要な情報を得る。
  • 続けてMRA！
    • 医師がDWIの画像を確認している間に、閉塞血管の情報を追加する。
  • 次にFLAIR！
    • DWIとの比較で「DWI-FLAIRミスマッチ」の有無を確認。これにより、t-PAの適応時間が判断できる。
  • 最後にT₂*で安全確認！
    • 血栓溶解療法を行う前に、禁忌となる出血がないか、最終チェックを行う。

ここまでの一連の画像を最短時間で提供することが、患者さんの予後を大きく左右します。限られた時間の中で、最大限の診断的価値を持つ画像をいかに提供するか。そこが、放射線技師の腕の見せ所です。

今日のまとめ

  1. 急性期脳卒中MRIは「Time is Brain ⏱️」が鉄則。治療方針に直結する情報を最優先で撮像する。
  2. 撮像順の基本は ①DWI（梗塞の有無） → ②MRA（原因血管） → ③FLAIR（発症時間） → ④T₂（安全確認）
  3. DWI-FLAIRミスマッチは、発症4.5時間以内の超急性期を示唆し、t-PA療法の適応判断に極めて重要である。
  4. T₂*強調像は、治療開始前の最終的な出血の有無の確認に不可欠である。

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